- Wniosek (format pliku .pdf, 222KB)
- Lista załączników do wniosku (format pliku .pdf, 120KB)
- Zaświadczenie lekarskie (format pliku .pdf, 111KB)
- Oświadczenia (format pliku .pdf, 115KB)
- Obowiązek informacyjny (format pliku .pdf, 135KB)
Załączniki do wniosku
1. Kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, a w przypadku osoby o której mowa w art. 62 ust. 3 tej ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r.
2. Faktura pro forma lub oferta cenowa dotycząca wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego.
3. Zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające konieczność prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych na sprzęcie, którego dotyczy wniosek (wystawione czytelnie na druku stanowiącym załącznik nr 1 do wniosku).
4. Oświadczenia.
5. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego.